טרנסג’נדר הוא מונח כללי המתאר קשת מגוונת של א/נשים החשים חוסר הלימה בין המין הביולוגי בו נולדו (זכר, נקבה או אינטרסקס), לבין זהות המגדר אליה שויכו בלידתם/ן (כגברים, כנשים, או כמגדרים אחרים).
על פי ההערכות שכיחות אנשים טרנסג’נדרים באוכלוסיה היא 0.5%-0.8%. אנשים על הרצף הטרנסי עלולים לסבול בשלב כלשהו בחייהם מדיספוריה מגדרית, מונח שמתאר דחק ומצוקה שנגרמים כתוצאה מאי ההתאמה. זוהי סוגיה מורכבת שמושפעת גם מהמצב החברתי ויחס הסביבה.
במידה והמטופל/ת מעוניין לשנות את גופו/ה ניתן להציע תהליכים של פמיניזציה או מסקוליניזציה באמצעות טיפול הורמונלי וניתוחי. הטיפול צריך להיות מותאם אישית, יש כאלה שיבחרו בטיפול הורמונלי ללא ניתוח, או בניתוח ללא טיפול הורמונלי. חשוב לציין כי אחוזי שביעות הרצון מהשינויים הם גבוהים ועומדים על כ-90% לעומת חרטה על הטיפול בכאחוז אחד מהמקרים. בנוסף ניתן לעבור טיפולים קוסמטיים ואימוני קול עם קלינאי תקשורת.
הטיפול ההורמונלי לאישה טרנסג’נדרית – או שינוי Male to Female – הוא בחסמי רצפטורים לטסטוסטרון או GnRH אגוניסט יחד עם טיפול באסטרוגן. לגבר טרנסג’נדר – או שינוי Female to Male – מוצע טיפול בטסטוסטרון. ניתוחים גניטליים מומלצים בדרך כלל אחרי כשנה של טיפול הורמונלי וחיים בתפקיד המגדרי הרצוי. לניתוחים אחרים כמו השתלת או הסרת חזה אין המלצה להמתין. קיימת פגיעה בפוריות, שהיא זמנית בטפולים הורמונלים וקבועה בטיפולים כירורגיים, ולכן מומלץ לקבל ייעוץ בנושא לפני תחילת הטיפול.
בארץ נדרש מהמטופל/ת המעוניין/ת בהתחלת טיפול הורמונלי לספק לרופא/ה מכתב ממטפל/ת בתחום בריאות הנפש (מקצועות הפסיכיאטריה, פסיכולוגיה או עבודה סוציאלית) המעיד על כשירות לתת הסכמה מדעת לתהליך. הטיפול עצמו יכול להינתן ע”י אנדוקרינולוג או רופא משפחה. על מנת לבצע ניתוחים יש צורך באישור הוועדה להתאמה מגדרית המתקבל בסיומו של תהליך פגישות במשך שנה. ניתוחים שאינם גניטליים ניתן לבצע בארץ שלא דרך הוועדה באופן פרטי. ניתוחים גניטליים ניתן לבצע רק באישור הוועדה, אך בארץ לא מתקיים כשגרה ניתוח גניטלי מסוג Female to Male עקב חוסר מיומנות, והפתרון הוא להמתין להגעת מומחה מחו”ל או לעבור את הניתוח בחו”ל. כל הניתוחים שמאושרים בוועדה כלולים בסל הבריאות.
חשוב עם זאת לדעת שלא כל מטופל או מטופלת ירצו טיפול הורמונלי או ניתוחי, ועדיין יבחרו להגדיר את עצמם כטרנסג’נדר. בסופו של דבר ההתערבויות הרפואיות צריכות לאפשר למטופל/ת להרגיש בנוח עם הגוף שלה/שלו, והנוחות היא אינדיבידואלית.
לצורך הכנת הכתבה פניתי לשוחח עם ד”ר אילנה ברגר, מנהלת המרכז למיניות וזהות מינית/מגדרית ומשפטנית, עם ד”ר גל וגנר קולסקו, יו”ר משותף של החברה לרפואת להט”ב בהסתדרות הרפואית, עם ד”ר ליאור ברוך, מתמחה ברפואת משפחה, ומקימת “לבריאותה” לרפואה פמיניסטית, עם אלה אמֵסט, טרנסית, סטודנטית לרפואה ופעילה בתחום הבריאות בעמותת מעברים, ועם דורין, טרסג’נדרית ואסיסטנטית וטרינרית במקצועה.
ד”ר גל וגנר קולסקו – תהליך ההתאמה המגדרית לאנשים טרנסג’נדריים הוא תהליך ביופסיכוסוציאלי רחב מאוד וכולל לא רק את ענייני הגוף אלא גם מרכיב נפשי משמעותי. כאשר מגיעה מטופלת טרנסג’נדרית ומספרת לי שהיא רוצה להתחיל טיפול הורמונלי, אנחנו משוחחים קצת על הרקע שלה ועל התחושות המגדריות, אני תמיד מציע תמיכה של פסיכולוגית או עובדת סוציאלית תוך כדי התהליך. בפן הרפואי מדברים על ההורמונים, מה הטיפול כולל, תופעות לוואי, עושים תיאום ציפיות לגבי מה בגוף הולך להשתנות ומה לא. מה הקצב שזה קורה, הרבה פעמים אנשים מעוניינים בשינוי מהיר וזה לא תמיד טוב. מבררים גורמי סיכון, עושים בדיקות מעבדה ובדיקות נוספות כהכנה לטיפול. אם הכל תקין מתחילים בטיפול ההורמונלי. זה תמיד מפגש שהוא מרגש יחסית למפגשים רפואיים, זה שלב מאוד משמעותי, שמגיע אחרי שנים של תחושות עצמיות לגבי המגדר, אחרי תהליך מורכב של יציאה החוצה, ואז הגעה לרופא ובחירה בהתחלת טיפול. זה מאוד מרגש גם למטופלת וגם לי.
ד”ר ליאור ברוך – ברגע שניתן טיפול הורמונלי רופאת המשפחה צריכה להכיר את ההשלכות על הבריאות, ולא רק על סימני המין, למשל סיכון למחלות לב, DVT, PE. פעמים רבות יש קומורבידיות עם עישון לכן מניעת עישון והפסקת עישון הם בעלי חשיבות עליונה. אוסטיאופורוזיס היא תופעת לוואי נוספת לטווח הארוך. לפעמים מטופלים ומטופלות רוכשים תרופות בשוק השחור ומאוד חשוב שיהיה קשר של אמון. גם אם התרופות האלה לא מגיעות בצורה המקובלת, עדיף שיבואו לבדיקות ונהיה על זה במעקב. בנוסף יש את מה שקשור למין הביולוגי כמובן, וזה עניין מסובך. מטופלים טרנסג’נדרים רבים מתקשים לגשת לבדיקות רפואיות שקשורות למין הביולוגי שלהם, בעיקר בדיקות חודרניות כמו בדיקות גניקולוגיות כאשר יש צורך.
בּוׂרוּת -כך נראית אפליה
מפגש של מטופל/ת טרנסג’נדר/ית עם המערכת הרפואית לרוב קשור בתהליך השינוי הגופני שמבקש/ת המטופל/ת לעבור, אך כמובן עשוי להיות בעקבות כל בעיה רפואית אחרת שאינה נוגעת כלל בסוגיית המין והמגדר. בכל מקרה מפגש זה הינו פעמים רבות חוויה טעונה וקשה מצד המטופל/ת, והדרך לתיקון עודנה ארוכה.
דורין – לאחר שעברתי ניתוח תחתון לשינוי מין הרופאה החליטה שהיא לא מטפלת בי יותר. לא ממשיכה לי את ההורמונים ולא שום דבר אחר. היא גם לא התביישה להגיד שזה בגלל שאני טרנסית. אמרתי לה שהיא חייבת לטפל בי, שהיא תחת שבועה! הרופאה הזמינה משטרה וטענה שתקפתי אותה.. כמובן שהתיק במשטרה נסגר. רופאה אחרת שלי הוציאה אותי מהארון בפני המעסיקה שלי, וסיפרה לה על המצב הרפואי והאישי שלי, ומה עם הסודיות הרפואית? כתוצאה מהדברים האלו אני נמנעת מלפנות אלא אם כן אני ממש במצב חירום.
סיפורים כמו של דורין לצערינו אינם נדירים. בסקר שהתבצע ע”י אלה אמסט מעמותת מעברים, קרוב לעשרה אחוזים דיווחו על סירוב לטפל בהם/ן בשל הזהות המגדרית, וכמחצית מהעונים/ות סיפרו על פניה בשם הלא נכון ובמגדר הלא נכון למרות בקשה מפורשת. שאלות פולשניות, יחס עויין, ביטול הזהות המגדרית כ”בלבול”, חוויות כאלה עומדות בבסיס האפליה הרפואית כלפי הקהילה הטרנסית. אך באחוזים הניכרים ביותר נתקלים המטופלים/ות בחוסר ידע של הצוות הרפואי בנושא הטרנסי.
אלה – הקהילה הטרנסית היא אומנם קטנה, אך ההערכות שלנו מדברות על כחמישים אלף בארץ. בעוד שקבוצות בעלות גודל דומה באוכלוסיה זוכות להתעניינות מחקרית ואקדמית, לקהילה הטרנסית לא מוקדשות שעות לימוד. זו אפלייה מערכתית שמקשה מאוד על הטיפול בנו. וזה נוסף על הסטיגמה החברתית והמחשבה שמדובר במחלת נפש. משהו שעולה באופן משמעותי בתקופה האחרונה, בפרט במסגרות לבריאות הנפש זה הנושא של מגדור שירותים רפואיים, החלוקה בכל מקום היא לזכר ונקבה. בהקשר הזה למשל כל דבר שכרוך באשפוז עבור מטופל או מטופלת טרנסים, כאלה שעל הקשת הא-בינארית או מציגים הופעה שלא עוברת בצורה נורמטיבית כמגדר מסויים יכולה להביא לזה שאנשים יאושפזו בחדר עם אנשים לא מהמגדר שלהם, מה שגורם להם סבל ממשי ומביא לחיכוכים מול הצוות.
ד”ר אילנה – חוסר משווע בהכשרה, חוסר ידע ובורות מובילים ל-negative attitude. האפליה חמורה יותר כשיש עמימות כלשהיא בהבעה המגדרית, בפרפורמנס המגדרי, אז יותר קשה לרופאים להתמודד. לרוב לא בגלל שהם רופאים רעים או לא מכבדים, אלא בגלל חוסר הנוחות האישית שזה מעורר בהם. כשמטופל או מטופלת מרגישים שלאיש המקצוע יש אי נוחות, אם זה בנושא מגדר אם זה בנוגע למיניות, הם נמנעים מקשר, לא נותנים את התשובות הנכונות, מחשש שתיגרם להם פגיעה כלשהי. המצב בעייתי יותר בצפון ובדרום הארץ ויש הרבה מטופלים ומטופלות שנאלצים להגיע למרכז. אנחנו בדרך כלל ממליצים לצורך התחלת הטיפול להגיע למרפאה באיכילוב, שם מטופלת לא צריכה להתלבש כמו אישה כדי שיפנו אליה בלשון נקבה , שם נעים ונוח יותר ובעצם מקצועי יותר. אבל אין סיבה שבבאר שבע לא יהיה דבר כזה.
אמפטיה – כיצד להיות טרנספרנדלי?
ד”ר גל – השלב הראשון והחשוב ביותר בקשר שרופא יוצר עם מטופל טרנסג’נדר זה הפניה במגדר הנכון. אם לא יודעים אפשר לשאול באיזה לשון לפנות, בלשון זכר או נקבה, או לשמוע את האדם עצמו באיזה לשון הוא מדבר על עצמו ולאמץ את זה. אז למרות שבתיק הרפואי רשום משהו אחר צריך לפנות לאדם במגדר האמיתי שלו. בנוסף חשוב לא לשאול שאלות שאין להן משמעות רפואית והן סתם בשביל סקרנות ורכילות, למשל אורתופד ששואל מטופלת טרנסג’נדרית שבאה עם נקע ברגל לגבי ניתוח תחתון. זו שאלה חודרנית שאין לה שום חשיבות רפואית. צריך להימנע מעיסוק מיותר בנושא.
ד”ר אילנה – לגברים טרנסים ונשים טרנסיות בדיקה גופנית יכולה להיות מאוד לא פשוטה. יכול להיות ניכור חזק מהחוויה הפיזית כי המגדר הוא לא רק בדימוי הפנימי שלנו אלא יש לו גם ביטוי חיצוני. כשיש כזה קושי, מגע גופני על ידי זרים הוא ממש לא נעים, ולפעמים גם במגע אינטימי יש קשיים. חלקים בגוף נתפסים כ-‘דוחים’. הרבה מהגברים הטרנסים ימנעו בכל מחיר מבדיקה ואגינלית. אפילו להתפשט יכול להיות קשה, וצריך לעשות את המינימום האפשרי. בנוסף, חשוב מאוד לא לדחוף לבינאריות מגדרית, צריך לכבד את ההעדפה של המטופלת או המטופל ולזכור שעמימות מגדרית אינה סימן לבלבול.
אקטיביזם – מה אפשר לעשות?
ד”ר ליאור – הדרך שבה אני מתעסקת ברפואת טרנס היא לא רק ביומיום דרך המטופלים והמטופלות שלי, אלא גם כאקטיביסטית, דרך כתיבה על הנושא, העלאת מודעות ושיתוף פעולה עם ארגונים אחרים שקשורים לבריאות טרנס. אני מעבירה הרצאות לקהל חופשי לא מקצועי ובכנסים רפואיים, כל זה במסגרת של “לבריאותה” לרפואה פמיניסטית.
בעיני חשוב להנגיש את המידע קודם כל לקהילה עצמה. אני מאמינה שהעצמה של המטופל והמטופלת, לא רק מהקהילה הטרנסית אלא בכלל, תביא לרפואה יותר טובה. כי הם בעצם יעמדו על המשמר וידעו מהן זכויותיהן, איך לשאול את השאלות הנכונות, מה שמאפשר לנו לעשות ביקורת על עצמינו. לקהילה הטרנסית, כקהילה מוחלשת באופן בסיסי ההעצמה חשובה במיוחד. מעבר לזה יש צורך בהנגשה של מידע לצוות הרפואי. ההנגשה הזאת כוללת ראשית כל איסוף של המידע. אני מלקטת סקירות ממאמר למאמר. לצערי אין הרבה ספרות בנושא, אם כי המצב הולך ומשתנה. אז במקום שאחרים יצטרכו לחפש ולקושש מאמרים אני אוספת בעצמי והופכת את זה לחומר יותר מגובש, ובעברית. את הכל אפשר למצוא בבלוג “לבריאותה” תחת התגית ‘טרנס’.
הבעיה העיקרית שלנו היא בורות. לא רק מבחינת הידע המקצועי אלא במובן הפשוט של היכרות, אנחנו הרבה יותר אמפטיות למה שאנחנו מכירות. לכן אני חושבת שמפגשים עם נציגים או נציגות של הקהילה יכולים מאוד להועיל. הדבר הכי חשוב הוא לפנות לסטודנטים וסטודנטיות לרפואה. כל העניין של זהות מגדרית, רפואת להט”ב ורפואה מגדרית צריכים להיות בבסיס ההכשרה, כאשר הידע הרפואי נבנה על זה. זה הופך אותנו לרופאים ורופאות טובים יותר, ולא רק לקהילה אלא בכלל.
אלה – הפעילות בעמותת מעברים מורכבת משלושה חלקים. בפן האישי זו עבודה מול פונים ופונות שלנו ומול הקהילה, במטרה להקל כמה שיותר על הגישה לטיפול. בנוסף אנחנו מציעות ליווי בתהליכים ומפעילים מוקד מענה לשאלות על ידי חברי הקהילה. התחום השני הוא שינוי מדיניות, עבודה בכנסת מול משרדי הממשלה. למשל מאבק מול הוועדה להתאמה מגדרית בתל השומר במטרה להביא לפרסום נוהל ההתנהלות הפנימי של הוועדה, ועבודה מול משרד הבריאות בנושא בריאות הנפש בניסיון לגבש נהלים שידריכו את הצוותים בנושא. בלב התחום השלישי של הפעילות שלנו עומד פרוייקט ההכשרה. זו פעילות מתוך הקהילה כלפי חוץ שכוללת העברת הכשרות לצוותים רפואיים ולקהלים מגוונים אחרים. את אותם דברים שאנחנו מנסות להטמיע מלמעלה ע”י פעילות חוקתית מנהלתית אנחנו מטמיעות גם מלמטה, ואנחנו באות לכל קהל לרוצה לשמוע אותנו.
ד”ר גל – לפני כשנה הקמנו יחד עם שותפתי ד”ר רותי גופן את החברה לרפואת להט”ב בהסתדרות הרפואית. אנחנו מקדמים ידע דרך הרצאות על רפואת להט”ב אך בפרט על רפואה לקהילה הטרנסית. כל מקום שמעוניין אנחנו באים ומלמדים ומספרים. אגב, החברה לרפואת להט”ב מזמינה גם סטודנטים וסטודנטיות לרפואה להצטרף לשורותיה ולסייע בפעילות.
מילה – לסיום
ד”ר ליאור – ראשית לא להזיק. נראה לי שאם באות מתוך חוסר שיפוטיות ואהבת אדם, זה מספיק. לא צריך להיות מומחית ברפואת טרנס כדי להיות רופאה טובה למטופל טרנס או למטופלת טרנסית. מספיק הרצון הבסיסי ללמוד, והיכולת לקבל כל אדם. משם אפשר ללמוד ביחד עם המטופלים.
אלה – זה לא בשמיים. להבין את מה שצריך לגבי הקהילה הטרנסית אפשר בהרצאה של שעתיים. יש מידע באתר “מעברים”, מוזמנות ומוזמנים לפנות אלינו גם במוקד, אנחנו כאן בשביל לעזור לכל מי שרוצים ורוצות לעזור לנו ונשמח לעשות את זה.
לצורך הכנת הכתבה נעזרתי ב- WPATH- Standards of care 7, UpToDate, , ובאתר עמותת מעברים לשינוי בר קיימא בקהילה הטרנסית. תודה מיוחדת לדורין, אלה אמסט, ד”ר אילנה ברגר, ד”ר ליאור ברוך וד”ר גל וגנר קולסקו.